Overeenkomst

Overeenkomst ‘De Verbintenis’.

 

 

Datum:

 

 

Naam:

 

Adres:

 

Telefoonnummer:

 

E-mailadres:

 

 

Integral Eye Movement Therapy mag niet worden toegepast wanneer er sprake is van een van onderstaand situaties.

De klant verklaart dat bij hem/haar geen sprake is van:

- een oogziekte ( zoals bijvoorbeeld conjunctivitis, glaucoma, loslatend netvlies, zwart oog als gevolg van een recent trauma).

- een neurologische stoornis, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Ménière ( symptomen duizelingen, tinnitus en gehoorverlies), bij stoornissen van balans, bij multiple sclerose, bij epilepsie, geschiedenis van hoofdletsel en beroerte, bij de ziekte van Parkinson.

- een psychiatrisch ziektebeeld, psychotisch ziekteverleden of psychotische ziektebeelden

- nog moeten getuigen in een strafrechtelijk proces

- vermijding of vervanging van reguliere medische of psychiatrische interventie.

 

Met ondertekening van deze overeenkomst verklaar ik dat er geen sprake is van bovenstaande punten en dat ik akkoord ga met de algemene voorwaarden.

 

 

Ondertekening:

 

 

© 2019 - 2020 De Verbintenis | sitemap | rss | webwinkel beginnen - powered by Mijnwebwinkel